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作者：盧宇川

單位：保定市第一中心醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科 

標(biāo)準(zhǔn)化

在本篇文章中，我們回顧了在危重成人中實(shí)施困難插管的方法。研究的對(duì)象，均是由非心臟驟停原因在急診科(ED)或重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中進(jìn)行治療的。由于人體解剖或生理性原因，氣管插管可能是困難的。解剖學(xué)上的困難插管（有時(shí)又被稱為“困難氣道”）中會(huì)涉及到觀察聲帶（喉鏡置入困難）和將氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)（置管困難）出現(xiàn)困難。生理上的困難插管主要會(huì)出現(xiàn)心肺損害，表現(xiàn)為低氧血癥或低血壓等情況。

盡管，我們會(huì)在插管前進(jìn)行評(píng)估，但是解剖學(xué)和生理上的插管困難是無(wú)法預(yù)知的。因此，為了對(duì)意外出現(xiàn)的困難插管做好準(zhǔn)備，我們以標(biāo)準(zhǔn)化的方式完成所有插管。我們確保急救裝置（口咽導(dǎo)氣管、鼻咽氣道、探針、喉罩（LMA）、環(huán)甲膜切開(kāi)裝置）、去氧腎上腺素、并且可以立即經(jīng)靜脈輸入晶體液。由兩名醫(yī)護(hù)人員參與氣管插管，主要操作者站在床頭，另一個(gè)則站在病人的左側(cè)。主要操作者負(fù)責(zé)在插管前給與充足的預(yù)氧合、開(kāi)放氣道、選擇藥物、檢查喉鏡以及氣管內(nèi)置管。如果進(jìn)行面罩通氣，則由主要操作者負(fù)責(zé)患者的面罩密封，另一個(gè)人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)患者生命體征、移交插管的主要設(shè)備、在操作者插管時(shí)固定喉鏡位置以及在雙人面罩通氣時(shí)負(fù)責(zé)送氣。我們假設(shè)—一旦由團(tuán)隊(duì)中最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)最大的努力后（包括氣管插管，LMA，面罩通氣）仍未插管成功，尤其時(shí)在罕見(jiàn)的“不能插管、不能供氧”的情況下，團(tuán)隊(duì)必須快速采用另一種環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)。

解剖上的困難插管

在氣管插管前，我們常規(guī)地評(píng)估下列解剖上困難插管的危險(xiǎn)因素：既往有過(guò)困難插管、下頜張開(kāi)困難、頸部活動(dòng)困難（在無(wú)頸圈的情況下）、面部或頸部畸形、口腔內(nèi)有血液或嘔吐物、開(kāi)放氣道時(shí)無(wú)法看到懸雍垂、氣道聲音提示上氣道阻塞。病人精神狀態(tài)的改變和硬頸圈固定使許多危重病人無(wú)法完成經(jīng)典氣道評(píng)估，如馬拉帕蒂評(píng)分。

對(duì)于具有解剖學(xué)變異特征的高�；颊撸�我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)化程序中補(bǔ)充了以下內(nèi)容：（1）第一次嘗試非超廣角可視喉鏡；（2）第一次在氣管插管時(shí)使用插管探條；（3）增加第三位手術(shù)醫(yī)師，位于病人的右側(cè)，準(zhǔn)備進(jìn)行環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)。我們首選的環(huán)甲軟骨切開(kāi)術(shù)是一種插管探條輔助的開(kāi)放式手術(shù)。包括先用10號(hào)手術(shù)刀做一個(gè)垂直切口，在氣管內(nèi)插入一個(gè)探條，通過(guò)探條置入一個(gè)6.0號(hào)氣管導(dǎo)管。

生理性困難插管

重癥慢性肺病、急性低氧性呼吸衰竭或預(yù)氧合后SpO2<100%的患者在插管期間出現(xiàn)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在預(yù)氧合期間或者在誘導(dǎo)與喉鏡檢查時(shí)，為這些高�；颊咛峁┱龎和�氣，有助于預(yù)防低氧血癥。在這種情況下，對(duì)于正壓通氣的主要問(wèn)題是氧氣吸入。對(duì)于低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)和低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者（包括無(wú)嘔吐、咯血、嘔血），可在無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)的基礎(chǔ)上，用100%的吸氧濃度預(yù)氧合5分鐘。對(duì)于低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們可以通過(guò)高流量鼻導(dǎo)管以60升/分鐘純氧預(yù)氧合，或者用標(biāo)準(zhǔn)面罩和鼻導(dǎo)管補(bǔ)充氧氣。最近的預(yù)防試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)與喉鏡檢查間給予正壓球囊面罩通氣會(huì)降低ICU氣管插管期間嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率。預(yù)防試驗(yàn)排除了有極高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人（包括有嘔吐、咯血、嘔血）。因此，對(duì)于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人，在誘導(dǎo)后單獨(dú)提供補(bǔ)充氧氣不給予無(wú)正壓通氣。而對(duì)于有低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)和高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，在誘導(dǎo)和喉鏡檢查之間，我們給與BiPAP或球囊面罩通氣模式的正壓通氣。

插管期間出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓會(huì)導(dǎo)致心臟驟停和死亡。導(dǎo)致插管期間低血壓的機(jī)制包括誘導(dǎo)藥物引起的血管擴(kuò)張、鎮(zhèn)靜后交感神經(jīng)的興奮性降低以及正壓通氣引起的胸腔內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流減少。我們?cè)噲D通過(guò)給予失血性休克患者的血液制品和靜脈輸液，給予分布性休克患者縮血管藥物，來(lái)逆轉(zhuǎn)插管前預(yù)先存在的低血壓。此外，我們通常通過(guò)靜脈推注去氧腎上腺素100微克來(lái)維持圍插管期的低血壓。對(duì)于插管期間有低血壓風(fēng)險(xiǎn)的病人，我們使用氯胺酮進(jìn)行誘導(dǎo)。避免使用其他的更有可能導(dǎo)致低血壓的藥物，但目前并沒(méi)有完整的數(shù)據(jù)來(lái)支持這種誘導(dǎo)方法。對(duì)于沒(méi)有術(shù)前低血壓的患者，在誘導(dǎo)前預(yù)防性的給與靜脈輸液或縮血管藥是否可以預(yù)防心血管衰竭仍然是目前研究的主題。目前，對(duì)于非低血壓的患者，我們不會(huì)在誘導(dǎo)前常規(guī)預(yù)防性的給予靜脈輸液或應(yīng)用縮血管藥。插管后，立即設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，以保證代謝性酸中毒的補(bǔ)償通氣，避免在理想體重下潮氣量＞6毫升/千克。

結(jié)論

插管困難并不總是可以預(yù)測(cè)的。因此，我們的方法涉及標(biāo)準(zhǔn)化的準(zhǔn)備和執(zhí)行的每一個(gè)插管方式。這種方式可以解決遇到的解剖學(xué)或生理學(xué)上的困難。在新文獻(xiàn)中，我們將新技術(shù)融入這種范例，并且我們的經(jīng)驗(yàn)支持這樣做。我們最近的研究進(jìn)展包括對(duì)預(yù)期解剖困難的插管，使用可視喉鏡和探條首次嘗試插管。氯胺酮作為低血壓患者的誘導(dǎo)劑。對(duì)于有低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)和誤吸低風(fēng)險(xiǎn)的患者在誘導(dǎo)和喉鏡檢查期間采用正壓通氣進(jìn)行預(yù)氧合。