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作者：盧宇川

單位：保定市第一中心醫(yī)院東院重癥醫(yī)學科 

標準化

在本篇文章中，我們回顧了在危重成人中實施困難插管的方法。研究的對象，均是由非心臟驟停原因在急診科(ED)或重癥監(jiān)護病房(ICU)中進行治療的。由于人體解剖或生理性原因，氣管插管可能是困難的。解剖學上的困難插管（有時又被稱為“困難氣道”）中會涉及到觀察聲帶（喉鏡置入困難）和將氣管導管置入氣管內(nèi)（置管困難）出現(xiàn)困難。生理上的困難插管主要會出現(xiàn)心肺損害，表現(xiàn)為低氧血癥或低血壓等情況。

盡管，我們會在插管前進行評估，但是解剖學和生理上的插管困難是無法預知的。因此，為了對意外出現(xiàn)的困難插管做好準備，我們以標準化的方式完成所有插管。我們確保急救裝置（口咽導氣管、鼻咽氣道、探針、喉罩（LMA）、環(huán)甲膜切開裝置）、去氧腎上腺素、并且可以立即經(jīng)靜脈輸入晶體液。由兩名醫(yī)護人員參與氣管插管，主要操作者站在床頭，另一個則站在病人的左側(cè)。主要操作者負責在插管前給與充足的預氧合、開放氣道、選擇藥物、檢查喉鏡以及氣管內(nèi)置管。如果進行面罩通氣，則由主要操作者負責患者的面罩密封，另一個人負責監(jiān)測患者生命體征、移交插管的主要設備、在操作者插管時固定喉鏡位置以及在雙人面罩通氣時負責送氣。我們假設—一旦由團隊中最有經(jīng)驗的醫(yī)生經(jīng)最大的努力后（包括氣管插管，LMA，面罩通氣）仍未插管成功，尤其時在罕見的“不能插管、不能供氧”的情況下，團隊必須快速采用另一種環(huán)甲軟骨切開術(shù)。

解剖上的困難插管

在氣管插管前，我們常規(guī)地評估下列解剖上困難插管的危險因素：既往有過困難插管、下頜張開困難、頸部活動困難（在無頸圈的情況下）、面部或頸部畸形、口腔內(nèi)有血液或嘔吐物、開放氣道時無法看到懸雍垂、氣道聲音提示上氣道阻塞。病人精神狀態(tài)的改變和硬頸圈固定使許多危重病人無法完成經(jīng)典氣道評估，如馬拉帕蒂評分。

對于具有解剖學變異特征的高危患者，我們在標準化程序中補充了以下內(nèi)容：（1）第一次嘗試非超廣角可視喉鏡；（2）第一次在氣管插管時使用插管探條；（3）增加第三位手術(shù)醫(yī)師，位于病人的右側(cè)，準備進行環(huán)甲軟骨切開術(shù)。我們首選的環(huán)甲軟骨切開術(shù)是一種插管探條輔助的開放式手術(shù)。包括先用10號手術(shù)刀做一個垂直切口，在氣管內(nèi)插入一個探條，通過探條置入一個6.0號氣管導管。

生理性困難插管

重癥慢性肺病、急性低氧性呼吸衰竭或預氧合后SpO2<100%的患者在插管期間出現(xiàn)低氧血癥的風險會增加。在預氧合期間或者在誘導與喉鏡檢查時，為這些高危患者提供正壓通氣，有助于預防低氧血癥。在這種情況下，對于正壓通氣的主要問題是氧氣吸入。對于低氧血癥高風險和低誤吸風險的患者（包括無嘔吐、咯血、嘔血），可在無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)的基礎上，用100%的吸氧濃度預氧合5分鐘。對于低氧血癥高風險和誤吸高風險的患者，我們可以通過高流量鼻導管以60升/分鐘純氧預氧合，或者用標準面罩和鼻導管補充氧氣。最近的預防試驗發(fā)現(xiàn)，在誘導與喉鏡檢查間給予正壓球囊面罩通氣會降低ICU氣管插管期間嚴重低氧血癥的發(fā)生率。預防試驗排除了有極高誤吸風險的病人（包括有嘔吐、咯血、嘔血）。因此，對于有高誤吸風險的病人，在誘導后單獨提供補充氧氣不給予無正壓通氣。而對于有低氧血癥高風險和高誤吸風險的患者，在誘導和喉鏡檢查之間，我們給與BiPAP或球囊面罩通氣模式的正壓通氣。

插管期間出現(xiàn)嚴重的低血壓會導致心臟驟停和死亡。導致插管期間低血壓的機制包括誘導藥物引起的血管擴張、鎮(zhèn)靜后交感神經(jīng)的興奮性降低以及正壓通氣引起的胸腔內(nèi)壓增高導致靜脈回流減少。我們試圖通過給予失血性休克患者的血液制品和靜脈輸液，給予分布性休克患者縮血管藥物，來逆轉(zhuǎn)插管前預先存在的低血壓。此外，我們通常通過靜脈推注去氧腎上腺素100微克來維持圍插管期的低血壓。對于插管期間有低血壓風險的病人，我們使用氯胺酮進行誘導。避免使用其他的更有可能導致低血壓的藥物，但目前并沒有完整的數(shù)據(jù)來支持這種誘導方法。對于沒有術(shù)前低血壓的患者，在誘導前預防性的給與靜脈輸液或縮血管藥是否可以預防心血管衰竭仍然是目前研究的主題。目前，對于非低血壓的患者，我們不會在誘導前常規(guī)預防性的給予靜脈輸液或應用縮血管藥。插管后，立即設置呼吸機參數(shù)，以保證代謝性酸中毒的補償通氣，避免在理想體重下潮氣量＞6毫升/千克。

結(jié)論

插管困難并不總是可以預測的。因此，我們的方法涉及標準化的準備和執(zhí)行的每一個插管方式。這種方式可以解決遇到的解剖學或生理學上的困難。在新文獻中，我們將新技術(shù)融入這種范例，并且我們的經(jīng)驗支持這樣做。我們最近的研究進展包括對預期解剖困難的插管，使用可視喉鏡和探條首次嘗試插管。氯胺酮作為低血壓患者的誘導劑。對于有低氧血癥高風險和誤吸低風險的患者在誘導和喉鏡檢查期間采用正壓通氣進行預氧合。